Jean Jacques Fortin, Josyane Fortin et Jean-Philippe Bousquet ont vécu un double deuil lorsque Marie Jacque Fortin et sa fille Alexie sont décédées à quelques heures d’intervalles à l’urgence de l’Hôpital de Hull. Une coroner a récemment remis un rapport accablant pour l’établissement de santé

Questions soulevées sur la mort tragique d'une mère et de son bébé

Deux décès tragiques, à quelques heures d’intervalle. Marie Jacque Fortin n’avait que 32 ans. Elle portait en elle sa petite Alexie depuis 39 semaines. L’accouchement était imminent. Mais un malaise soudain a changé le destin de leur famille à tout jamais. Des décès qui soulèvent des questions sur l’absence d’une trousse de césarienne d’urgence à l’Hôpital de Hull et sur l’inexistence d’un protocole d’intervention pour les ambulanciers devant réanimer des femmes en fin de grossesse, estime une coroner, selon laquelle les chances de survie de la fillette auraient pu être « augmentées considérablement ».

C’était une grossesse sans anicroche pour la Gatinoise Marie Jacque Fortin. La jeune femme du secteur Aylmer devait accoucher vers le 16 mars 2016. Mais sa vie et celle de sa petite fille se sont arrêtées abruptement à la suite d’un « malaise soudain » survenu le 7 mars 2016, peu avant 21 h.

Selon ce qu’indique la coroner Pascale Boulay dans ses rapports sur ces deux décès, Mme Fortin est soudainement tombée en détresse respiratoire et s’est effondrée devant son conjoint, à leur domicile. Ses membranes venaient de rompre.

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Arrivés sur place en premier, des policiers amorcent des manœuvres de réanimation. Pompiers et ambulanciers arrivent trois minutes après. Les tentatives de réanimation donnent des résultats mitigés. Mais ce n’est que 24 minutes après l’arrivée de l’ambulance qu’elle repart vers l’Hôpital de Hull.

Marie Jacque Fortin arrive à l’urgence de Hull à 21 h 35. « Le personnel de l’urgence tente de la réanimer pendant plus d’une heure », écrit Me Boulay. Il y a parfois un pouls, mais il est « très faible ». À 21 h 45, l’obstétricien de garde de l’Hôpital de Gatineau — il n’y a pas d’obstétrique à Hull — arrive sur place. La petite Alexie « naît sans vie » à 22 h 1, après une césarienne d’urgence. Sa maman rend l’âme une quinzaine de minutes plus tard.

La petite Alexie fait l’objet de multiples manœuvres, qui permettent qu’un « faible pouls » soit décelé. Une équipe du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario arrive sur place en fin de soirée pour prendre le relais, car la petite est trop instable pour être transférée à Ottawa. Malgré ces efforts, « Alexie est cliniquement morte cérébralement, mais branchée sur un respirateur ». « À la lumière des séquelles neurologiques probables et des faibles chances de récupération, l’arrêt des traitements (respirateur) est autorisé », rapporte la coroner.

L’analyse de Me Boulay, qui a mené à trois recommandations, lui a permis de déterminer que Mme Fortin est probablement décédée des suites d’une embolie amniotique, « une complication imprévisible de la grossesse » qui « s’avère souvent fatale », précise la coroner en entrevue.

Dans le cas de la petite Alexie, Me Boulay estime que son décès était « peut-être évitable ». Aux yeux de la coroner, il y a eu « des lacunes dans la gestion de l’urgence obstétricale ».

Me Boulay soulève d’une part que les ambulanciers « ont agi conformément aux règles qu’ils ont actuellement », en appliquant le protocole normal de réanimation chez un adulte en arrêt cardiorespiratoire. « Mais ce qu’il manque, qu’on n’a pas au Québec, c’est un protocole de réanimation chez les femmes enceintes de plus de 20 semaines », indique la coroner.

Cette dernière note que selon la littérature médicale, après quatre minutes de réanimation sans résultat tangible, une femme en fin de grossesse doit être rapidement transportée à l’hôpital pour qu’une césarienne d’urgence y soit pratiquée. Dans le cas de Mme Fortin, 24 minutes se sont écoulées entre l’arrivée des ambulanciers et le départ vers l’hôpital.

La césarienne doit se faire « très rapidement » dans un tel cas, affirme Me Boulay. « Il aurait fallu que le personnel de l’urgence soit prêt à effectuer la césarienne d’urgence au moment où Mme Fortin est arrivée à l’urgence, dit-elle. [...] Mais il n’y avait pas de trousse de césarienne d’urgence, et le personnel n’était pas formé pour des urgences obstétricales. Les membres du personnel de l’urgence ont tout fait pour sauver cette femme-là et son bébé avec ce qu’il y avait sur place et avec leurs connaissances, mais ils n’avaient pas l’équipement et la formation appropriée. »

Pascale Boulay ne peut pas dire si la petite Alexie « serait née vivante » si les choses avaient été faites autrement. « Mais ses chances de survie auraient été augmentées considérablement et les chances de réanimation de Mme Fortin auraient aussi été augmentées », conclut-elle.

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LE CISSSO ET LE MSSS RÉAGISSENT

La réponse écrite du CISSSO

«Nos premières pensées vont au conjoint et aux proches de Mme Fortin et de son bébé Alexie. Nous avons déjà débuté des travaux avec les différentes directions concernées afin de mettre en place la recommandation qui touche le CISSS de l’Outaouais, soit d’outiller nos hôpitaux de trousses de césarienne d’urgence et de former notre personnel avec le programme AMPRO (approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux).»

La réponse écrite du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)

«Nos pensées vont aux proches touchés par ces décès. Le MSSS examine présentement les pistes de solutions proposées par le coroner afin de s’assurer de mettre en place les mesures requises pour éviter qu’un événement similaire survienne à nouveau. […] Le MSSS fera part de son suivi au bureau du coroner dans les 3 mois prescrits. Dans ce contexte, le MSSS ne commentera pas davantage à ce moment-ci.»

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LES RECOMMANDATIONS DE LA CORONER

  • Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais s’assure que le personnel d’urgence de ses hôpitaux qui agissent comme centre de référence, comme l’Hôpital de Hull, et qui n’ont pas de service obstétrique, soit en mesure d’effectuer des césariennes d’urgence, en ayant à sa disposition des trousses de césarienne d’urgence fonctionnelle en tout temps, et en lui assurant une formation inspirée du programme AMPRO portant sur les situations obstétricales urgentes.
  • Que le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec élabore un Protocole d’intervention préhospitalière clinique de réanimation cardiovasculaire spécifique à la femme en fin de grossesse.
  • Que le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec rende obligatoire l’adhésion au programme AMPRO [Approche Multidisciplinaire en Prévention des Risques Obstétricaux] pour tous les centres accoucheurs du Québec dans le but d’uniformiser et d’assurer une formation adéquate des intervenants de première ligne à l’échelle provinciale.