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Éveillée pendant sa chirurgie à cerveau ouvert
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Éveillée pendant sa chirurgie à cerveau ouvert
Le neurochirurgien David Fortin utilise une technique innovante pour opérer certaines tumeurs au cerveau : ses patients sont éveillés tout au long de l’opération. Cette technique chirurgicale de pointe permet d’identifier les réseaux et les connexions à préserver dans le cerveau pour limiter les risques afin que le patient puisse conserver ses fonctions essentielles comme la parole, la motricité ou la réflexion. La Tribune a été invitée à assister à une telle chirurgie dans la salle d’opération.
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Éveillée pendant sa chirurgie au cerveau [VIDÉO]

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Éveillée pendant sa chirurgie au cerveau [VIDÉO]

Marie-Christine Bouchard
Marie-Christine Bouchard
La Tribune
Ouvrir la boîte crânienne d’une patiente pour y retirer une tumeur d’environ 7 cm de diamètre alors que la patiente est bien réveillée sur la table d’opération… Voilà la technique chirurgicale de pointe utilisée par le neurochirurgien David Fortin la semaine dernière. Manon Bisson, une patiente de 37 ans, y a aussi joué le plus grand rôle de sa vie. En effet, elle a été éveillée et a répondu aux demandes du son neurochirurgien pendant qu’il a réséqué sa tumeur.

Et la chirurgie s’est déroulée avec un grand succès étant donné que la patiente de 37 ans a présenté peu de déficit moteur et sensitif à son réveil et qu’elle pourrait bien récupérer complètement d’ici environ un mois.

« La neurochirurgie sur un patient éveillé permet de stimuler des zones de son cerveau pour éviter de laisser des séquelles importantes et de réduire sa qualité de vie de façon marquée », souligne le neurochirurgien et neuro-oncologue David Fortin, qui exerce à l’Hôpital Fleurimont du CIUSSS de l’Estrie-CHUS.

Manon Bisson a appris qu’elle avait une tumeur au cerveau il y a cinq ans après avoir fait des crises d’épilepsie, le premier symptôme qu’elle a ressenti. Rapidement, le premier neurochirurgien qu’elle a rencontré a voulu l’opérer. Endormie. Mais cette mère de famille de Gatineau n’était pas prête. « J’ai travaillé fort pour préserver ma santé. Je dors bien. Je me suis formée en nutrithérapie pour améliorer mon alimentation. Je fais des activités de toutes sortes pour favoriser la neuroplasticité de mon cerveau », soutient-elle.

D’ailleurs, quand on regarde aller cette femme hyper énergique, il est impossible de deviner que dans son cerveau se cache une tumeur cancéreuse d’environ 7 cm de diamètre.

Prête à tout pour affronter la maladie avec force et courage en ayant recours au moins de médicaments possible, Manon Bisson a posé mille questions. Regardé et lu bien des documentaires médicaux. Puis elle a découvert le curriculum vitae de Dr David Fortin il y a un peu plus de deux ans. « Dr Fortin avait une grande expertise dans le type de tumeur que j’avais. Je lui ai envoyé un courriel pour lui parler de mon dossier. Je voulais un autre avis médical. Neuf jours plus tard, j’étais assise dans son bureau », raconte cette mère de trois enfants, Cassandra, 21 ans, Emrick, 18 ans, et Louka, 8 ans.

Pour le clinicien et professeur à l'Université de Sherbrooke qui effectue une douzaine de chirurgies éveillées chaque année, il y a une ligne très claire à ne pas franchir lorsqu’il retire une tumeur au cerveau et la chirurgie éveillée est la clé, selon lui, pour éviter de la franchir : « Il ne faut jamais négliger la qualité de vie des patients », insiste-t-il.


« La neurochirurgie sur un patient éveillé permet de stimuler des zones de son cerveau pour éviter de laisser des séquelles importantes »
Le neurochirurgien David Fortin

Comme chercheur au Centre de recherche du CHUS, c’est la lutte aux gliomes qui est au cœur de sa carrière. Il s’agit de tumeurs cérébrales primaires qui sont incurables — et c’est justement un gliome qui a tracé son chemin à l’intérieur du cerveau de Manon Bisson.

Prête à la chirurgie

Les années ont passé. Manon Bisson a cheminé dans sa maladie. À ses côtés, le Dr Fortin était là pour la soutenir et la conseiller. Puis la date du 13 mars a été fixée. Le 13 mars serait le grand jour. Le jour où le neurochirurgien allait ouvrir sa boîte crânienne pour réséquer son imposante tumeur cérébrale.

Mais l’objectif était clair dès le départ pour Manon Bisson ainsi que pour son neurochirurgien : il fallait réséquer la tumeur sans pour autant clouer à un fauteuil roulant cette femme énergique aux multiples passions.

Pour ce faire, il faudrait avoir recours à une chirurgie loin d’être banale : une chirurgie éveillée.

Au Québec, il n’y a que trois neurochirurgiens, dont Dr Fortin, qui opèrent pendant que leurs patients sont bien éveillés sur la table d’opération. Ailleurs dans le monde, la pratique existe également mais elle n’est pas répandue.

Pour les anesthésiologistes aussi, le défi de cette chirurgie éveillée est plus grand que lors d’une chirurgie traditionnelle. D’abord, tous les médicaments utilisés doivent être soigneusement choisis et dosés pour que la patiente puisse collaborer aux tests de l’ergothérapeute.

Ensuite, les complications, s’il y en a, peuvent être plus difficile à gérer. Par exemple, si la chirurgie avait déclenché une convulsion comme ça peut arriver quand le neurochirurgien stimule directement le cerveau, le fait que la tête de la patiente soit fixée à la table risque non seulement de lui entraîner des blessures mais rend aussi plus complexe la sécurisation de ses voies respiratoires et le maintien de sa respiration alors qu’au départ, aucun dispositif d’intubation n’est utilisé.

Dire au revoir à sa tumeur cérébrale [VIDÉO]

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Dire au revoir à sa tumeur cérébrale [VIDÉO]

Marie-Christine Bouchard
Marie-Christine Bouchard
La Tribune
Au bloc opératoire, une dizaine de personnes s’affairent : le neurochirurgien David Fortin bien sûr, mais également un résident en neurochirurgie, des anesthésiologistes, une instrumentiste, des infirmiers, une ergothérapeute. Au centre de cette grande salle éclairée se trouve la patiente, Manon Bisson, à qui l’on enlèvera sous peu une partie importante de sa tumeur cérébrale.

Placée sous sédation, Manon Bisson est réveillée durant toutes les étapes. Près d’elle, deux anesthésiologistes veillent sur son confort et ajustent les médicaments qu’ils lui donnent en fonction de ce qu’elle ressent. Une ergothérapeute viendra ensuite se joindre à l’équipe pour faire faire à Manon Bisson les tests nécessaires pendant la chirurgie quand les zones sensitives et motrices de la patiente seront stimulées.

Dès le début de la chirurgie, le Dr Fortin parle avec sa patiente pour la tenir informée et la rassurer. « Tout va bien aller », dit-il pour se faire rassurant avant la première incision dans le cuir chevelu de la patiente. « Je sais. Aujourd’hui, il y a Dieu, il y a mon père et il y a David », répond la patiente en toute confiance. « Toi tu me dis ça, et mes enfants me disent : "Hey, p’pa, tu gosses!" Ça fait toute une différence! » rétorque spontanément le Dr Fortin, un homme d’une grande humilité, en déclenchant des fous rires dans sa salle d’opération.

Pendant près d’une heure, le Dr Fortin et son équipe travaillent à installer la patiente confortablement pour qu’elle puisse, durant les heures suivantes, tolérer la position dans laquelle elle sera couchée. Sa tête est fixée à la table et aussi directement dans son crâne pour qu’elle ne puisse pas bouger.

« C’est long l’installation et c’est normal. On ne peut pas bâcler cette étape-là, parce que tout en dépend », souligne-t-il.

Car son travail en est un de minutie. De très grande minutie en fait. Sa marge d’erreur est extrêmement mince.

Il faut notamment prendre garde aux fibres profondes, sous la tumeur. « Si on s’aventure trop près de ces fibres, même une résection d’une infime portion va produire un déficit dense et permanent : c’est fini, elle ne marchera plus », dit celui qui exerce la neurochirurgie au CIUSSS de l’Estrie-CHUS.

Une bande de cheveux de la patiente – la plus petite possible - est rasée. Puis l’opération commence. Avant d’atteindre le cerveau, il faut tout d’abord procéder à une craniectomie partielle, une intervention qui permet de sectionner des os du crâne et de retirer ainsi une partie de la voûte crânienne. Cette partie de la chirurgie prend une quarantaine de minutes.


« L’endroit qu’on avait identifié comme la zone motrice est en fait la zone sensitive. La zone motrice est antérieure dans le cerveau. C’est une excellente nouvelle, ça va nous aider à enlever davantage de la tumeur. »
Le neurochirurgien David Fortin

Le neurochirurgien, qui est aussi professeur à l’Université de Sherbrooke et chercheur au Centre de recherche du CHUS, commence alors à stimuler le cerveau de la patiente.

En vue de cette étape d’une grande importance, Manon Bisson a passé une imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle la veille de la chirurgie, question d’avoir une idée de la cartographie de son cerveau ainsi que d’autres tests d’imagerie. Dr Fortin a donc une idée assez précise des endroits où il devra réséquer la tumeur avec une plus grande attention et où il devra s’arrêter afin de préserver la motricité et la sensibilité de la jambe et du bras gauche de sa patiente.

Mais soudain, oh surprise.

Alors qu’il pensait stimuler la zone motrice de la jambe gauche de la patiente, c’est dans l’épaule que la patiente perçoit une sensation (zone sensitive). La cartographie ne tient plus.

« L’endroit qu’on avait identifié comme la zone motrice est en fait la zone sensitive. La zone motrice est antérieure dans le cerveau. C’est une excellente nouvelle, ça va nous aider à enlever davantage de la tumeur », soutient le professeur-chercheur du Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS).

Pendant les heures qui suivent, le Dr Fortin et son résident en neurochirurgie, le Dr Charles Touchette, s’affairent à enlever la tumeur, petit à peu. Chaque millimètre compte.

Pendant tout ce temps, la patiente est éveillée. Manon Bisson est très calme. Elle sombre parfois dans le sommeil. À quelques reprises, elle encourage le personnel du bloc opératoire avec bienveillance et humour et s’inquiète de savoir « si tout le monde est correct ». Quand on lui donne de l’eau, elle remercie l’anesthésiste. « C’est une patiente parfaite; elle est calme, elle collabore bien », assure David Fortin.

Mais les heures filent et les produits anesthésiants commencent à s’accumuler dans le sang de la patiente. « Nous avons eu plus de difficultés à la réveiller vers la fin de la chirurgie, mais c’est normal, c’est une situation que nous avons connue par le passé avec d’autres chirurgies éveillées », précise Dr Fortin.

Au fil des heures qui passent, l’ambiance change également dans la salle d’opération. Il est presque 14 h quand elle se termine. Le personnel est au bloc depuis tôt le matin. La fatigue est palpable.

« Les chirurgies avec des patients éveillés sont plus longues et plus fatigantes, tant pour les patients que pour le personnel. C’est normal », assure le Dr Fortin.

À la fin de la chirurgie, la patiente est bien réveillée. Manon Bisson s’en va directement aux soins intensifs chirurgicaux où elle sera sous haute surveillance pour les 24 prochaines heures.

David Fortin, lui, va rencontrer la famille de sa patiente pour leur expliquer que tout s’est bien passé. Puis il retourne à son bureau pour manger une bouchée. Il retournera en salle d’opération environ une heure plus tard pour une chirurgie beaucoup plus courte cependant.

« Ce soir, je vais être vidé. C’est une chirurgie demandante. Mais je suis content: ça s’est bien passé et ça va aider ma patiente », conclut-il.

Une chirurgie couronnée de succès [VIDÉO]

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Une chirurgie couronnée de succès [VIDÉO]

Marie-Christine Bouchard
Marie-Christine Bouchard
La Tribune
La chirurgie de Manon Bisson s’est finalement bien passée. Mieux que prévue même.

« Je pense qu’on est vraiment satisfaits. On a dû enlever 80 % de la lésion. Ç’a bien été. Tout le long de la chirurgie, la patiente n’a pas présenté de déficit ni sensitif ni moteur. C’est grâce à l’incroyable capacité du cerveau de faire de la plasticité et des connexions à distance », explique le neuro-oncologue et neurochirurgien David Fortin.

La tumeur va progresser de nouveau, mais lentement. « S’il le faut, on opérera de nouveau dans cinq ans ou dans dix ans », explique Dr Fortin, qui est aussi professeur à la faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke.

La chirurgie éveillée a fait une grande différence dans la chirurgie. « Si on avait fait cette chirurgie alors que Manon était endormie, les risques d’avoir des déficits chez la patiente auraient été beaucoup plus importants, jusqu’à deux fois plus importants. On savait d’entrée de jeu qu’on ne pouvait pas aller enlever toute la tumeur. Et dans notre volonté de ne pas abîmer notre patiente, on en aurait enlevé beaucoup moins si elle avait été endormie », ajoute le neuro-oncologue.

Pour la patiente, l’expérience a été positive. Et si c’était à refaire? « Je le referais sans hésiter. Je n’ai pas eu mal. Mais j’ai presque tout senti : les vis, la vibration... » se souvient Manon Bisson.

Rencontrée 36 heures après sa chirurgie, la motricité de Manon Bisson n’était pas complètement revenue dans l’ensemble de sa jambe et de son bras gauche. La patiente ressentait un peu de déception. Bien préparée comme elle l’était, elle espérait récupérer très vite de sa neurochirurgie telle une wonderwoman, dit-elle.

« C’est normal. L’ergothérapie et la physiothérapie vont commencer. Si on te questionne dans un mois, je suis presque certain que plus rien n’y paraîtra », ajoute le Dr Fortin en s’adressant à sa patiente d’un ton confiant et rassurant.

L’art de l’anesthésie dans une chirurgie éveillée du cerveau

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L’art de l’anesthésie dans une chirurgie éveillée du cerveau

Marie-Christine Bouchard
Marie-Christine Bouchard
La Tribune
L’éveil d’un patient pendant une chirurgie au cerveau soulève son lot de défis pour l’anesthésiologiste qui devra assurer un niveau de confort adéquat pour le patient pendant toute la durée de l’intervention. Pas question que le patient souffre alors que le chirurgien découpe un volet osseux dans sa boîte crânienne!

« Un aspect important de la craniotomie éveillée est la préparation du patient par l’équipe multidisciplinaire. La communication entre les différents intervenants avant et pendant la chirurgie est décisive », soutient l’anesthésiologiste Monia Lachance, qui a tenu ce rôle important durant la chirurgie de Manon Bisson.

Ce type de chirurgie est maintenant facilité par l’arrivée sur le marché de nouvelles molécules qui permettent d’amener le patient sous sédation plus profonde sans toutefois qu’il ne perde sa respiration spontanée.

« Les chirurgies éveillées sont un type d’intervention qu’on fait de plus en plus, surtout chez les patients plus jeunes, pour tous les avantages qu’il y a pour préserver certaines de leurs fonctions importantes. Par contre, au niveau de l’anesthésie, il n’y a pas encore de consensus reconnu pour la meilleure approche anesthésique d’une craniotomie éveillée parce que les agents anesthésiques à utiliser varieront selon le chirurgien, la pathologie, la durée de la chirurgie, et bien sûr, les facteurs liés au patient comme ses autres pathologies et comorbidités, sa coopération et sa fatigue », explique Dre Lachance, qui est anesthésiologiste au CIUSSS de l’Estrie-CHUS et professeure à l’Université de Sherbrooke.

Comme c’est le cas lors d’une chirurgie sous anesthésie générale, une dizaine de médicaments sont administrés à un patient éveillé placé sous une sédation variant de légère à profonde selon les moments.

« Quand le chirurgien utilise la perceuse pour faire les trous de trépan par exemple, l’éveil du patient n’est pas nécessaire. Avec le dosage des médicaments, on peut l’amener dans un moment de bien-être avec un approfondissement de son niveau de sédation », cite en exemple Dre Lachance.


« Certains patients veulent être réveillés pour les bienfaits de la chirurgie, mais ils ne tiennent pas à s’en rappeler après l’opération. On peut même jouer sur l’amnésie »
Dre Monia Lachance, anesthésiologiste

Certains médicaments administrés sont à longue action. D’autres agissent très rapidement, selon ce qui se passe pendant la chirurgie, le niveau de confort du patient et les demandes du chirurgien.

La Tribune a d’ailleurs pu observer les changements rapides survenir durant la chirurgie.

« Le but et le challenge de la technique anesthésique sont de varier les niveaux de sédation tout en maintenant une ventilation spontanée. Si la sédation n’est pas titrée de façon appropriée, il y a un risque d’obstruction des voies respiratoires. À l’inverse, un patient qui ne reçoit pas un niveau adéquat de sédation sera inconfortable et particulièrement anxieux », ajoute-t-elle.

Parmi les nombreux paramètres qui peuvent être contrôlés par les médicaments de l’anesthésie, il y a aussi... la mémoire.

« Certains patients veulent être réveillés pour les bienfaits de la chirurgie, mais ils ne tiennent pas à s’en rappeler après l’opération. On peut même jouer sur l’amnésie à l'aide de nos médicaments », souligne Dre Lachance en précisant que c’était plutôt tout le contraire dans le cas de la patiente Manon Bisson. 

Peu importe ce qui aurait pu se passer en salle d’opération, Dre Lachance, son résident et l’inhalothérapeute de son équipe étaient prêts à faire face à toutes les éventualités.

« L’anesthésiologie est une médecine d’anticipation. Tout était prêt, quoi qu’il arrive : des convulsions, un saignement important... Nous aurions pu agir », précise-t-elle.

Manon Bisson a quitté la salle d’opération en disant que « ça allait bien ». « Quand j’ai entendu ça, moi, je me suis dit "mission accomplie" », conclut Dre Lachance.

Les étapes de la chirurgie cérébrale éveillée [PHOTOS]

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Les étapes de la chirurgie cérébrale éveillée [PHOTOS]

Marie-Christine Bouchard
Marie-Christine Bouchard
La Tribune
La journaliste et la photographe de La Tribune ont pu assister, directement au bloc opératoire, à la chirurgie éveillée de Manon Bisson. Voici la chirurgie en images. Attention, certaines images peuvent choquer.
«Silence, chirurgie avec un patient éveillé»: c'est le mot d'ordre que l'on affiche sur la porte de la salle d'opération afin que personne ne vienne chercher du matériel par exemple ou ne vienne poser une question à un membre de l'équipe. Tout doit être calme pour le patient éveillé.
La préparation à la neurochirurgie éveillée [PHOTOS]

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La préparation à la neurochirurgie éveillée [PHOTOS]

Marie-Christine Bouchard
Marie-Christine Bouchard
La Tribune
Manon Bisson a dû subir une série d'examens la veille de sa chirurgie. La Tribune l'a suivie dans toutes ces étapes, que nous vous présentons grâce aux images de la photographe Jessica Garneau.
Manon Bisson passe une imagerie par résonnance magnétique (IRM) fonctionnelle. Pendant l’examen, elle aura différentes tâches à accomplir, en lien avec la zone où se trouve sa tumeur : elle devra par exemple bouger les orteils ou bouger les doigts d’une façon précise. L’appareil détecte des variations de l’activité dans son cerveau de 1 à 2 % entre les moments où elle bouge et les moments où elle ne bouge pas. Sur la photo, on aperçoit  Jean-Philippe Pelletier, technologue en imagerie médicale à l’Hôpital Fleurimont du CIUSSS de l’Estrie-CHUS, et le Dr Maxime Saint-Amant, médecin radiologue.