Robin-Marie Coleman, directrice adjointe des soins infirmiers du CIUSSS de l'Estrie - CHUS, et Johanne Turgeon, présidente-directrice générale adjointe de l'établissement de santé, ont procédé vendredi au dévoilement des conclusions de l'enquête interne et de son plan d'action comptant 23 recommandations mis en place depuis la mort d'un résidant du pavillon Argyll après une altercation avec un autre résidant.

Décès d'un résidant à Argyll : plus de personnel et de caméras

Une infirmière ainsi qu'un préposé aux bénéficiaires ont été ajoutés aux équipes du personnel soignant du pavillon Argyll depuis l'altercation entre deux résidants de 72 et 74 ans ayant mené au décès de ce dernier. La direction du CIUSSS de l'Estrie - CHUS maintient toutefois qu'il ne manquait pas de personnel la soirée du drame.
La direction de l'établissement a procédé vendredi au dévoilement des conclusions de l'enquête interne et de son plan d'action comptant 23 recommandations mis en place depuis les événements du 3 octobre 2016. Rappelons que l'altercation impliquait deux hommes hébergés dans une unité spécialisée pour les personnes qui ont des déficits cognitifs sévères.
« Le personnel soignant était en nombre suffisant le soir de l'événement. Toutefois, avec l'ensemble des recommandations qui traitent de l'organisation du travail et des soins, on a fait l'ajout d'une infirmière sur le quart de jour et un préposé sur le quart de soir. Plus tard cette année on va réévaluer l'effet de cette nouvelle organisation de travail », confirme Robin-Marie Coleman, directrice adjointe des soins infirmiers, en conférence de presse.
Selon le Syndicat canadien de la fonction publique (SCFP), qui représente les préposées aux bénéficiaires, il n'y avait qu'un seul préposé pour surveiller les 36 résidents de l'unité au moment du décès.
Des caméras ont également été ajoutées dans les aires communes de l'unité afin d'assurer une meilleure vue d'ensemble pour le personnel soignant. Un deuxième écran a été ajouté au poste des infirmières.
Il n'est toutefois pas question pour l'instant d'installer des caméras dans les chambres malgré que l'altercation soit survenue dans la chambre d'un des résidants.
« L'ajout de caméra dans les chambres est un dossier éthique important dans l'ensemble du Québec. C'est un dossier qui est examiné par notre comité d'éthique clinique qui va s'assurer de voir comment le gouvernement du Québec entend réagir par rapport à cette question », explique Johanne Turgeon, présidente-directrice générale adjointe de l'établissement de santé.
Parmi les autres nouvelles mesures mises en place dans le cadre du plan d'action émis par la direction, notons la collecte de données quotidiennes sur les observations des comportements des résidants.
« Nous avons implanté une grille à cocher par les infirmières et les préposés concernant les comportements des usagers. Cette grille permet d'identifier l'intensité et la qualification des comportements des usagers pour ensuite mieux outiller les intervenants dans l'élaboration des plans d'intervention personnalisés à chaque patient. Il y avait déjà des prises de notes d'observation dans les dossiers, mais avec la grille, c'est plus facilement documentable et l'information est plus facile à transmettre à l'ensemble des intervenants », commente Mme Coleman.
Le canal de communication pour les situations non habituelles a été clarifié. Advenant une mort suspecte, le coordonnateur d'activité a le mandat d'appeler le coordonnateur des mesures qui devra s'assurer de contacter tous les partenaires, dont la police.
Rappelons que près de douze heures s'étaient écoulées entre la mort de l'homme de 74 ans et l'appel à la police.
« Le modèle a été révisé et clarifié. L'ensemble de la séquence se fait dans un délai très court », assure Mme Turgeon.
Rapport du coroner attendu
Les 23 recommandations ont été émises par un comité spécial mis sur pied à la suite de l'incident dans le cadre d'une enquête interne. Celles-ci sont divisées en trois groupes : recommandations cliniques; sur la sécurité de l'environnement; quant au processus d'alerte.
Selon la direction de l'établissement de santé, les actions découlant des recommandations devraient toutes être effectives d'ici décembre. Certaines sont déjà appliquées dans les 25 autres CHSLD du CIUSSS de l'Estrie ayant le même type de clientèle vulnérable alors que d'autres pourraient l'être dans les prochains mois après évaluation des résultats obtenus au pavillon Argyll.
La direction est également en attente du rapport du coroner. Celui-ci pourrait émettre d'autres recommandations qui viendront bonifier le plan d'action du CIUSSS de l'Estrie - CHUS.
Ce rapport viendra également jeter la lumière sur les causes et les circonstances exactes ayant mené au décès du résidant.
Depuis l'événement, la direction dit avoir eu des contacts avec la famille de l'usager décédé. Elle n'a toutefois pas voulu révéler si des recours ont été entrepris par la famille éplorée.
Rappelons que le Service de police a confirmé en avril qu'aucune accusation ne sera portée contre l'homme impliqué dans une agression.