Bruno Petrucci, directeur qualité, évaluation, performance et éthique au CIUSSS de l’Estrie

Accidents dans le réseau de la santé: 34 patients morts l'an dernier

L’Estrie arrive au cinquième rang au Québec pour le nombre d’incidents et d’accidents répertoriés l’an dernier, totalisant 33 970 occurrences lors d’épisodes de soins, révèle le plus récent rapport annuel du ministère de la Santé. Dans la région, 34 personnes ont perdu la vie à la suite de ces événements.

Au total, 33 970 incidents et accidents ont été déclarés, du 1er avril 2016 au 31 mars 2017, dans l’ensemble des établis­sements du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l’Estrie. Cette statistique est similaire à celle de l’année précédente. Notons que les événements cumulés en Estrie avaient bondi de 6,9 % en 2015-2016. Malgré le nombre élevé de cas, le directeur qualité, évaluation, performance et éthique au CIUSSS voit un côté positif dans la stabilité de cette donnée. « On encourage [le personnel] à déclarer davantage les incidents pour retrouver dans notre façon de travailler où on peut s’améliorer avant que ça se rende aux patients. C’est signe que le message passe », a indiqué Bruno Petrucci.

Dans l’ensemble du Québec, sur près d’un demi-million d’événements répertoriés, 378 ont mené au décès de patients. Trente-quatre de ces épisodes sont survenus sur le territoire du CIUSSS. Dans 63 % des cas à travers la province, une chute est en cause. Les trois quarts des personnes qui ont perdu la vie lors de tels événements sont âgés de 75 ans et plus.

Médication

Plus de la moitié des incidents et accidents déclarés en Estrie sont survenus dans des CHSLD. Le nombre de chutes (10 551) est similaire à celui enregistré l’an dernier, alors que près de 800 erreurs de médication de moins ont été répertoriées comparativement à 2015-2016. Or, les fautes dans ce créneau à l’échelle provinciale sont en baisse d’un peu plus de 2 % (26,59 %) relativement à la période précédente, tandis qu’elles représentent 34,71 % des événements en Estrie. « Chez nous, la médication est plus problématique qu’ailleurs. [...] On n’est pas dans nos meilleures pratiques. Il y a place à amélioration, a concédé M.­ Petrucci. Il faut voir ce qui se fait dans d’autres établissements [plus performants]. »

Le nombre élevé d’erreurs liées à la médication est aussi attribuable à la hausse des prescriptions au cours de la dernière année, a ajouté le représentant du CIUSSS de l’Estrie, sans toutefois être en mesure de les quantifier. 

La méconnaissance des médicaments à administrer par le personnel n’est pas en cause, a assuré Bruno Petrucci. Il ne fait pas non plus de corrélation entre cette statistique éloquente et le fait que les effectifs médicaux travaillent constamment sous pression. « Il y a un taux de roulement élevé dans le personnel soignant depuis quelques années. Des gens travaillent dans de nouveaux environnements. Ils doivent s’acclimater pour éviter­ les erreurs. »

Pistes de solutions

Pour avoir un portrait plus juste de la situation et trouver des solutions, le CIUSSS mise notamment sur l’implantation d’un système informatisé dans l’ensemble des établissements de son territoire. 

En ce qui concerne la pharmacie dans les établissements de soins de santé, le CIUSSS prône un meilleur contrôle de la qualité à l’aide d’appareils spécialisés, a mentionné M. Petrucci, citant en exemple l’ensachage de médicaments. « Ça nous permet de réduire les erreurs à la source. »

Bien qu’il estime que les chutes soient « difficiles à éviter », M. Petrucci souligne quelques équipements préconisés, telle l’installation de mains courantes, de ridelles de lit, de tapis anti­dérapants, ainsi que la prescription de médication « moins psychotique ». « Le risque zéro n’existe pas, a-t-il dit. Mais il y a toujours place à améliorer nos pratiques. »