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La coroner Géhane Kamel a fait quelque chose qu’on ne fait à peu près jamais dans les réseaux publics, elle a nommé des gens.

Des responsables de l’hécatombe dans les CHSLD.

Son rapport diffusé lundi contient une chose rare : le nom de personnes en position d’autorité qui étaient censées tenir les rênes de leur organisation, qui les ont échappées solide. Elle n’a pas acheté le «je ne savais pas» de Lynn McVey, la PDG du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal responsable du CHSLD Herron ni celui de Daniel Paré, PDG dans Chaudière-Appalaches, pour le Manoir Liverpool.

M. Paré a été promu responsable de la campagne de vaccination pour l’ensemble de la province, M^me McVey est restée en poste jusqu’à ce qu’elle annonce mardi, au lendemain de la publication du très attendu rapport de la coroner Kamel, qu’elle quittera en juillet, à la fin de son mandat.

D’autres personnes sont montrées du doigt, entre autres Martine Daigneault, coordonnatrice du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, qui reçoit le 4 avril 2020 de la propriétaire du CHSLD Herron, un «long courriel […] sur les différentes difficultés vécues entre la prise en charge du CIUSSS et l’implication attendue du CHSLD Herron. Ce courriel restera lettre morte», lit-on dans le rapport de 200 pages.

L’alarme avait été sonnée fin mars.

Cinq jours plus tard, 9 avril, «les propriétaires du CHSLD Herron écrivent à la ministre Danielle McCann pour qu’elle intervienne et agisse pour dénouer l’impasse avec le CIUSSS. Il n’y aura pas de suivi de cette lettre par le MSSS.»

Et pourtant, quand l’histoire d’horreur éclatera dans The Gazette le 10 avril, le gouvernement jette entièrement le blâme sur le CHSLD. «Le 11 avril 2020, lors d’un point de presse, le premier ministre François Legault a annoncé avoir mis la résidence sous tutelle. Il a affirmé que le CIUSSS n’avait eu accès aux dossiers médicaux qu’à 20h, le 10 avril 2020. L’histoire nous dira que ce n’était pas le cas.

Plus encore, «le fait de négligences relevant davantage du chaos inhérent à la situation et de la désorganisation de l’équipe de gestionnaires du CIUSSS. Comment pourrions-nous conclure autrement quand la grande majorité des décès se sont produits alors que le CIUSSS assumait déjà la gestion clinique du CHSLD?»

Fait intéressant, la coroner relève l’intervention, dans la tempête, de l’agence de communication TACT. «Cette firme était présente avant la crise pour des mandats ad hoc en communication, mais étrangement, lors de la crise, le message semble être réfléchi de manière à éviter que le jupon du CIUSSS ne dépasse.»

Pour services rendus, poursuit la coroner, «Daniel Desharnais, qui était directeur principal chez TACT à cette époque, après avoir occupé diverses fonctions dans plusieurs cabinets ministériels, fut nommé à un poste de sous-ministre adjoint au MSSS (ministère de la Santé et des Services sociaux) le 17 avril 2020.»

Vous entendez l’ascenseur qui revient?

Au Manoir Liverpool à Lévis, où les résidents ont aussi cruellement souffert de la désorganisation, la coroner se tourne vers le PDG du CISSS Daniel Paré. «Le Manoir Liverpool était connu pour des difficultés récurrentes depuis au moins cinq ans. Parmi ces difficultés, on note une culture organisationnelle déficiente, une structure hiérarchique reposant seulement sur quelques personnes clés, un manque de ressources et des soins ne répondant pas aux normes. […] Il est donc étonnant d’entendre le PDG […] cautionner des mesures d’accompagnement et de soutien sur une aussi longue période sans être au courant de la gravité des mesures reprochées.»

Là aussi, il a fallu que l’histoire sorte dans les médias pour que la machine se mette sérieusement en marche. «Il est encore plus déconcertant d’imaginer que, sans le reportage de Radio-Canada sur la situation dramatique qui prévalait au Manoir Liverpool, cette situation aurait pu perdurer.»

Comme à Herron.

Sans tomber dans la chasse aux sorcières, la coroner Géhane Kamel a mis des noms ou identifié par leur poste ceux qui ont agi, ou pire encore ceux qui ont tardé à agir pour porter secours aux résidents des CHSLD qui étaient laissés à eux-mêmes, ceux qui sont morts dans des circonstances horribles et inhumaines.

Dans son rapport, elle résume la triste fin de 47 personnes décédées entre le 12 mars et le 1^er mai 2020, elle les nomme.

Ces gens-là, et les quelque 6700 autres qui ont été fauchés, méritent qu’on nomme également ceux qui sont imputables de l’horreur, ceux qui ont pris les décisions qui ont mené à la catastrophe, ceux qui ont parfois regardé ailleurs. À ne pas vouloir trouver de coupables, comme dans trop de rapport d’enquêtes, on finit par se déresponsabiliser, comme société.

Et, indirectement, par absoudre les responsables.

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